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郑州市城乡居民基本医疗保险办法

郑政2016〕78

 

第一章 总 则


       第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,进一步健全全民医保体系,保障全市城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)和《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(豫政办〔2016〕194号)规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 建立郑州市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度的原则:

(一)筹资标准和保障水平与我市经济和社会发展水平及各方面的承受能力相适应;

(二)个人缴费和政府补助相结合;

(三)基金以收定支、收支平衡;

(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

第三条 各县(市、区)人民政府负责本行政区内城乡居民参保筹资工作。市人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作;地税部门负责城乡居民医保费的征收;财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户的管理;卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作;公安部门负责参保人员户籍认定;民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。

市社会保险经办机构(以下简称经办机构)负责全市城乡居民医保经办工作。

第四 按照统一标准、分县运行、风险调剂原则,城乡居民医保实行市级统筹。统一标准即在全市范围内统一筹资政策、待遇水平、经办规程和信息系统。分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。风险调剂即建立风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年筹资总额的5%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。

 

第二章 参保对象和条件

 

第五条 具有郑州市行政区域内户籍,不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员,参加城乡居民医保。包括下列人员:

(一)农村居民;

(二)城镇非从业居民;

(三)全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生

国家、省、市另有规定的按相关规定执行。

第六条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以选择参加城乡居民医保。

第七条 参保居民不得同时参加职工基本医疗保险。


第三章 基金筹集


    第八条 城乡居民医保基金的筹集实行个人缴费和财政补助相结合。个人缴费标准和财政补助标准每年由市人力资源社会保障部门、财政部门根据国家、省规定的标准确定。  

    鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

    第九条 城乡居民医保以自然年度为保险年度,每年缴费一次。缴费时间为每年71—1220日,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民医保费应按时足额缴纳。第十条 各县(市、区)人民政府、乡(镇)人民政府、街道办事处负责承办本辖区城乡居民医保的申报登记、材料审核、信息录入和社会保障卡发放等相关工作。

   第十一条 最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补助。具体补助办法按国家、省、市有关规定执行。

  第十二条 城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费;大中专学生以学校为单位参保缴费。


 第四章 普通门诊医疗待遇


      第十三条 城乡居民医保普通门诊医疗按国家、省规定实行门诊统筹。

 第十四条 城乡居民门诊统筹按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立,门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支,透支部分从城乡居民医保基金中支付。

第十五条 市本级门诊统筹定点单位为二类以下(含二类)定点医疗机构,各县(市)门诊统筹定点单位为乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室。

参保居民在城乡居民门诊统筹定点医疗机构以外的其它医疗机构发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付,门诊医疗费由个人全额负担。

第十六条 城乡居民门诊统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为:市级(或二类)45%、县级(或一类)55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室65%;年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元,不设起付线;参保居民门诊统筹支付限额,限当年使用,下年度不结转、不累计;享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民,可同时享受门诊统筹待遇。市人力资源社会保障部门根据基金的运行情况对门诊统筹待遇进行适当调整。

第十七条 居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施,支付标准按有关规定执行。超出范围的医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

第十八条 全日制在校大中专学生普通门诊医疗按规定以学校为单位实行门诊医疗费统筹。

全日制在校大中专学生门诊医疗费统筹标准为个人实际缴费金额。市社会保险经办机构按规定将门诊医疗费统筹基金划拨给学校,由学校统一管理,包干使用。当年如有结余,可结转下年继续使用。


第五章 门诊规定病种和重特大疾病医疗待遇


第十九条 将部分需长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊规定病种管理。门诊规定病种门诊治疗不设起付标准,实行定点治疗、限额管理。具体办法由市人力资源社会保障部门制定。

第二十条 按照省有关规定,将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)列入重特大疾病医疗待遇保障范围。

 

第六章 住院医疗待遇


 第二十一条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由城乡居民医保基金和参保居民个人按比例承担。

城乡居民医保基金住院医疗费起付标准和支付比例按定点医疗机构类别划分为:


医院类别

起付标准(元)

报销比例

乡镇卫生院(社区卫生服务机构)

300

300-100075%1000元以上85%

一类定点医疗机构

600

600-300065%3000元以上75%

二类定点医疗机构

1000

1000-500060%5000元以上70%

三类定点医疗机构

1500

1500-800055%8000元以上65%

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半;其他参保居民年度内在二类以上(含二类)定点医疗机构第二次及以后住院,起付标准减半。

城乡居民医保基金住院医疗费年度最高支付限额为15万元。

根据基金收支情况和医疗消费水平,人力资源社会保障部门可以对住院待遇标准进行适时调整。

第二十二条 新生儿出生当年可享受城乡居民医保待遇。

新生儿母或父参加城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇;父母不是城乡居民医保参保人员的新生儿,按规定到经办机构办理参保手续,从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇,新生儿出生当年参保个人不缴费,各级财政补助资金由市、县(市 、区)两级财政各承担50%

新生儿自出生之日起3个月内应及时办理城乡居民医保参保手续,并按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费。

第二十三条 参保居民住院分娩,符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为:顺产700元;剖宫产1600元。实际住院总费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

第二十四条 参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险管理办法按省有关规定执行。

第二十五条 完善参保居民转诊转院、急诊、异地居住就医报销制度。具体办法由市人力资源社会保障部门制定。

 

第七章 保障范围


第二十六条 参保居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称三个目录)。参保居民发生的属于三个目录范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。

第二十七条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

    (一)应当从工伤保险基金中支付的;

    (二)应当由第三人负担的;

    (三)应当由公共卫生负担的;

   (四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

 

第八章 医疗服务管理和费用结

 

第二十八条 城乡居民医保定点医药机构实施协议管理。城乡居民医保定点医药机构的协议管理办法按国家、省、市有关规定执行。

第二十九条 参保居民在定点医药机构使用个人帐户、家庭账户支付的医药费用以社会保障卡结算。经办机构按个人帐户、家庭账户实际发生的医药费用与定点医药机构结算。家庭账户只能在乡(镇)卫生院、村卫生室使用。

参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用,应由个人自付的由本人与定点医疗机构结算,由统筹基金支付的记帐结算。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地经办机构按规定报销。

经办机构定期与定点医药机构结算医疗费用,实际拔付医疗费用为应拔付医疗费用的95%,预留5%的质量保证金,质量保证金根据年度服务质量考核结果按规定返还。

第三十条 积极推进付费方式改革。要按照国家、省、市规定,结合医保基金预算管理,探索推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。

 第三十一条 跨年度住院的参保居民,应在当年1231日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

第九章 基金管理


第三十二条 城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第三十三条 城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补助收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。

第三十四条 经办机构可在财政部门、人力资社会保障部门认定的国有或国有控股商业银行开设城乡居民医保基金支出户,原则上市本级、各县(市)开设一个支出户;市本级、各县(市)财政部门原则上只能在国有或国有控股商业银行开设一个财政专户。城乡居民医保基金独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第三十五条 城乡居民医保基金按国家和我省规定的社保基金优惠利率计息。

第三十六条 城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出和住院统筹基金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用,住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊规定病种医疗费用。

第三十七条 原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

第三十八条 每年7月底前,市财政部门将市级财政的补助资金直接拨入市级财政专户。县(市、区)财政补助资金由县(市、区)财政部门直接上划或拨入相应财政专户。

市、县(市、区)财政补助资金由市、县(市、区)人民政府每年列入财政预算。

第三十九条 市人力资源社会保障部门、地税部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。

第四十条 城乡居民医保基金累计结余不足3个月使用时,经办机构应及时报告市人力资源社会保障部门。市人力资源社会保障部门会同财政部门研究后向市政府报告,市政府应采取包括调整政策在内的措施予以解决。


第十章 信息系统


第四十一条 建立郑州市城乡居民基本医疗保险医保信息系统,实现基本医疗保险即时结算。按省要求逐步实现省内异地就医即时结算,推进与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算。

第四十二条 经办机构与各经办网点、定点医药机构、金融机构和商业保险机构之间按规定联网对接,确保系统稳定高效运行。

第四十三条 逐步建立城乡居民医保监控系统,实现智能审核和实时监控。

第四十四条 人力资源社会保障部门制作和管理社会保障卡,实现参保居民持卡参保缴费、就医结算。

第四十五条 财政部门对城乡居民医保信息系统建设和维护提供经费支持。

 

第十一章 监督与奖励


第四十六条 经办机构要完善医保医师管理制度,强化对定点医疗机构医务人员医疗服务行为的监督管理。

第四十七条 定点医疗机构违反基本医疗保险服务协议有关约定的,按照服务协议约定承担违约责任。

第四十八条 定点医疗机构和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医疗保险待遇的,除追回被骗取的城乡居民医保基金外,市人力资源社会保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险管理有关规定给予行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四十九条 任何单位和个人侵占、挪用城乡居民基本医疗保险基金的,除责令限期如数归还外,依法追究相关责任人的责任,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五十条 在城乡居民医保工作中,成绩显著的部门和相关工作人员,由市人民政府给予表彰。


第十二章 附 则


第五十一条 除国家、省、市明确规定的情况外,城乡居民医保缴费年限不得计入职工基本医疗保险缴费年限。

第五十二条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城乡居民医疗费用,由同级人民政府解决。

第五十三条 本办法自201711日起施行。 


郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法(试行)


第一条 为切实减轻我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)参保人员门诊医疗费用负担,根据《郑州市城乡居民基本医疗保险办法(试行)》(郑政办〔2016〕78号)规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 下列病种的门诊治疗费用列入城乡居民医保统筹基金支付范围:

(一)恶性肿瘤

(二)异体器官移植

(三)造血干细胞移植

(四)伴严重并发症的糖尿病

(五)肝硬化(肝硬化失代偿期)

(六)精神分裂症

(七)系统性红斑狼疮

(八)强直性脊柱炎

(九)帕金森氏病

(十)急性脑血管病后遗症

(十一)冠状动脉粥样硬化型心脏病(非隐匿型者)

(十二)高血压病(伴靶器官损害)

(十三)类风湿性关节炎

(十四)慢性支气管炎肺气肿

(十五)慢性肺源性心脏病

(十六)结核病

(十七)肺间质纤维化

(十八)慢性心力衰竭

(十九)慢性丙型肝炎

(二十)骨髓增生异常综合症

(二十一)视网膜静脉阻塞

(二十二)高脂血症

(二十三)前列腺增生(中、重度)

(二十四)血管性痴呆

(二十五)肾病综合征

(二十六)抑郁症(中、重度)

(二十七)炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)

前款所列病种以下通称门诊规定病种。

第三条 参加本市城乡居民医保的人员(以下简称参保人员)患门诊规定病种的门诊治疗,适用本办法。

第四条 符合上述门诊规定病种的参保人员,经本市二类及以上定点医疗机构(或相当于本市同类别非定点医疗机构)确诊后,可选择一家具有住院资格的定点医疗机构领取并填写《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种申请表》(由社会保险经办机构负责印制),该定点医疗机构签署意见后,连同参保人员有关资料,报送社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)。

第五条  参保人员每人只能享受一个门诊规定病种待遇。

第六条 门诊规定病种每年申报、体检、鉴定两次。上半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于当年7月1日起享受门诊规定病种待遇,下半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于次年1月1日起享受门诊规定病种待遇。其中“恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、慢性丙型肝炎”患者可随时申请。慢性丙型肝炎门诊治疗参照郑人社医疗〔2010〕1号文件规定执行。

经办机构组织门诊规定病种专家鉴定后,鉴定结果报送市人力资源社会保障行政部门备案。符合门诊规定病种鉴定标准的,发给《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种就医证》。

    第七条  参保人员应当在申报门诊规定病种的定点医疗机构进行门诊规定病种的诊治。

第八条  门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理,超出部分由个人负担。参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%。属于个人负担的费用,由本人与定点医疗机构结清;属于统筹基金支付的费用,由经办机构定期与定点医疗机构结算。

经办机构可根据基金运行情况等因素,对门诊规定病种统筹基金支付范围和限额标准适时调整,报送市人力资源社会保障行政部门备案。

第九条  门诊规定病种由统筹基金支付的医疗费用计入城乡居民医保住院统筹基金最高支付限额。

第十条  门诊规定病种患者的用药、诊疗项目按城乡居民医保有关规定执行。

第十一条  参保人员申请更换门诊规定病种诊治定点医疗机构时,原定点医疗机构应当将其门诊规定病种申请表退还给参保人员,由本人或者委托他人填写门诊规定病种诊治定点医疗机构变更表,一并报送经办机构审核备案后交至本人新选择的定点医疗机构。

第十二条  城乡居民医保制度建立前,已经我市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗经办机构鉴定通过的门诊规定病种(门诊慢性病)患者,无需重新申请和鉴定。原病种在本办法规定门诊规定病种范围内的,按本办法规定的标准享受待遇;

享受原城镇居民医保慢性肾功能不全(失代偿期)、血友病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病门诊规定病种待遇的患者,改为享受城乡居民医保重特大疾病门诊病种待遇。慢性肾功能不全(失代偿期)改为终末期肾病。

原病种不在本办法规定的门诊规定病种范围内的,仍按原有待遇标准规定执行,本办法实施后不再进行新增的申请和鉴定。

第十三条  本办法自2017年1月1日起施行。

附件:城乡居民医保门诊规定病种鉴定标准、支付范围和限额标准

城乡居民医保门诊规定病种鉴定标准、支付范围和额标准


序号

门诊病种

统筹基金支付范围

统筹基金月支付限额

(元/月)

1

恶性肿瘤

门诊治疗和门诊治疗期间必要的检查。

600

2

异体器官移植

1、抗排异治疗。

2、化验项目:血、尿常规,肝、肾功能,环孢素浓度测定,FK506(他克莫司)测定EBV

术后0到1年3600;

术后1到3年2500;

术后3年以上2000

3

造血干细胞移植

1、抗排异治疗。

2、化验项目:血、尿常规,肝、肾功能,环孢素浓度测定,FK506(他克莫司)测定EBV

术后0到1年3600;

术后1到3年2500;

术后3年以上1000

4

伴严重并发症的糖尿病

1、药物治疗。

2、并发症治疗。

3、必要的检查。

200

5

肝硬化(肝硬化失代偿期)

1、保肝降酶治疗。

2、降低门脉压力,预防消化道出血。

3、抗肝纤维化,阻止肝硬化进一步发展。

4、治疗并发症。

200

6

精神分裂症

药物治疗和心理治疗。

180

7

系统性红斑狼疮

药物治疗。

200

8

强直性脊柱炎

1、药物治疗:非甾体类抗炎、免疫抑制剂;

2、外治理疗。

250

9

帕金森氏病

药物治疗:抗胆碱类药物、多巴胺受体激动剂等;

 

150

10

急性脑血管病后遗症

1、对症治疗。

2、并发症治疗。

3、必要的检查。

120

11

冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者)

1、药物治疗。

2、必要的检查。

180

12

高血压病(伴靶器官损害)

1、降压药物治疗。

2、并发症治疗。

3、必要的检查。

120

13

类风湿性关节炎

1、药物治疗。

2、必要的辅助治疗。

3、必要的检查。

180

14

慢性支气管炎肺气肿

1、药物治疗。

2、化验检查。

120

15

慢性肺源性心脏病

 

1、药物治疗:包括止咳、化痰、解痉、抗菌、抗病毒及强心利尿治疗;

2、必要的检查。

120

16

结核病

1、初治方案:6~12个月。  

2、复治方案:12个月。

100

17

肺间质纤维化

1、药物治疗:糖皮质激素类、N-乙酰半胱胺酸等;

2、氧气吸入;

3、必要的检查。

250

18

慢性心力衰竭

1、药物治疗。

2、必要的检查。

210

19

慢性丙型肝炎

1、药物治疗:干扰素(限院内用)、利巴韦林;

2、必要的检查。

1600

20

骨髓增生异常综合症

1、一般治疗

(1)维生素治疗;

(2)肾上腺皮质激素治疗;

(3)雄激素治疗;

(4)治疗再障的中成药。

2、基本治疗

(1)免疫抑制剂治疗;

(2)分化诱导剂治疗。

3、必要的检查。

600


21

视网膜静脉阻塞

1、早期可用活血化瘀类、扩张血管及维生素B类等药物治疗;

2、视网膜存在无灌注区的患者,需要眼底光凝;

3、晚期合并新生血管性青光眼的患者,需要睫状体光凝或冷凝;

4、合并黄斑水肿的患者,需要玻璃体注射曲安耐德。

100


22

高脂血症

1、口服他丁类或贝特类或胆固醇吸收抑制剂等降脂药治疗(要求:需有连续服用降脂药的病历记录);

2、相关必要检查。

100


23

前列腺增生(中、重度)

1、药物治疗

(1)a受体阻断剂;

(2)5-a还原酶抑制剂;

(3)植物制剂;

(4)中药;

(5)联合治疗;

(6)并发症的治疗。

2、手术治疗适应征

(1)反复尿潴留;

(2)反复尿路感染;

(3)反复血尿;

(4)膀胱结石;

(5)上尿路积水。

150


24

血管性痴呆

1、初期:安理申(多奈哌齐),每片5 mg,每日一次,连续使用4个月。若无好转,停药改用易倍申(盐酸美金刚)。

2、中期:易倍申(盐酸美金刚),每片10 mg,第一周,每日一次,一次5 mg;第二周,每日二次,每次5 mg;第三周,每日二次,上午5 mg,下午10 mg。

3、晚期:可考虑使用中药治疗。

250


25

肾病综合征

1、激素治疗;

2、中医中药治疗;

3、高凝状态治疗;

4、高脂血症治疗;

5、高血压治疗;

6、对症治疗。

600


26

抑郁症(中、重度)

1、可纳入统筹基金支付的诊疗范围;

2、有关药物治疗和相关检查。

180


27

炎症性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)

1、药物治疗

(1)柳氮磺胺吡啶片(SASP)或5-氨基水杨酸(5-ASA);

(2)糖皮质激素;

(3)糖皮质激素加硫唑嘌呤;

(4)肠道益生菌类。

2、必要的检验检查。

180